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贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径
（2011年版）
一 、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程
（一）适用对象 。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0） 。
行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204） 。
（二）诊断依据 。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社 ，2007年11月第2版）。
1.症状 ：吞咽困难，可伴有反食 、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复 ，时轻时重 。
2.体征 ：可无特殊体征或有营养不良的体征 。
3.辅助检查 ：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症 ，胃镜检查除外食管下段 、贲门部其他病变 。
（三）治疗方案的选择 。
1.一般治疗 ：改变进食方式 ，包括流食/半流食、缓慢进食等。
2.药物治疗：钙离子拮抗剂 、硝酸盐制剂等。
3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。
4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等） 。
（四）标准住院日为6–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 ：K22.0贲门失弛缓症疾病编码 。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目 。
1.必需的检查项目 ：
（1）血常规 、尿常规 、大便常规+潜血；
（2）血生化检查：肝功能 、肾功能 、电解质、血糖、凝血时间和活动度；
（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV 、HIV 、梅毒等） ；
（4）胸片 、心电图、腹部超声检查 ；
（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定 、胃镜检查 。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）胃镜检查时如遇可疑病变 ，应作活检送病理学检查 ，以除外食管下段、贲门部其他病变 ，特别是恶性病变 ；
（2）胸腹CT。
以上检查可在住院前完成 ，也可在住院后进行 。
（七）治疗方案和药物选择。
1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。
2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔 、出血和感染风险。
3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂 。
4.抗生素（必要时） 。
（八）出院标准。
1.诊断已明确 。
2.治疗后症状减轻 。
（九）变异及原因分析。
1.食管造影或上消化道造影 、胃镜检查提示其他病变 ，如肿瘤等，不进入本路径 。
2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影 、食管压力测定或胃镜检查 ，如安排在住院后完成 ，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。
3.伴明显营养不良 、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者 ，需延长住院时间 ，全面检查评估食管 、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径 。
4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血 、穿孔等风险大 。出现以上并发症后 ，进入相应的临床路径处理。
5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者 ，可重复食管压力测定 ，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案 ，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。
二 、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单
适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10 ：K22.0）
行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）
患者姓名 ：性别：年龄 ：门诊号 ：住院号：
住院日期 ：年月日出院日期：年月日标准住院日 ：6–7天
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□采集病史及体格检查
□完成病历书写
□安排化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱 ：
□内科二级护理常规
□流食/半流食
□如存在食管潴留 ，需要禁食 、必要时留胃管 、盐水清洗食管
□其他（视基础疾病而定）
□患者既往基础用药
临时医嘱 ：
□静脉输液 ：纠正电解质 、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）
□血 、尿常规、大便常规+潜血 、感染指标 、肝功能、肾功能 、血糖 、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）
□胸片、心电图、腹部超声
主要
护理
工作
□入院宣教（环境 、设施、人员等）
□入院护理评估：二级护理
□注意事项（调整饮食 ，抬高床头 ，睡前3小时不进食）
病情
变异
记录
□无□有 ，原因 ：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房 ，完成上级医师查房记录
□完善生化检查及心电图
□完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情 ，签署内镜下治疗知情同意书
□完成三级医生查房记录
□内镜下治疗
□术后密切监测并发症
□完成术后病程记录
□进一步完善相关检查
重
点
医
嘱
长期医嘱 ：
□内科二级护理常规
□流食/半流食
□如存在食管潴留，需要禁食 、必要时留胃管、
盐水清洗食管
□明日早禁食水
□其他（视基础疾病而定）
□患者既往基础用药
临时医嘱 ：
□明日行内镜下治疗
□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂
□食管压力测定（必要时）
□上消化道造影
□胸片 、腹部超声（必要时）
□內镜下超声（必要时）
长期医嘱 ：
□内科特级/一级护理常规
□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔 、出血并发症
□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周
临时医嘱：
□术后静脉输液，使用抑酸剂
□如无穿孔 、出血等并发症 ，术后4小时可进流食、半流食
□抗生素（必要时）
主要
护理
工作
□注意事项 ，进少量清流食
□内科特级/一级护理常规
□注意事项，观察进食情况
□观察并发症
病情
变异
记录
□无□有 ，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4–5天
住院第6–7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察疗效
□密切监测并发症
□完成病程记录
□继续观察疗效
□上级医师查房 ，决定是否可以出院 。拟定出院后门诊随诊计划 、出院后注意事项
□完成出院记录 、病案首页、出院证明书等
重
点
医
嘱
长期医嘱 ：
□内科二级护理常规
□半流食或普食
□患者既往基础用药
□抑酸剂和粘膜保护剂
临时医嘱 ：
长期医嘱 ：
□内科三级护理常规
□普食
□患者既往基础用药
□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂
临时医嘱：
□今日出院
主要
护理
工作
□常规护理
□观察进食情况
□常规护理
□观察进食情况
□出院医嘱 ：出院后饮食注意事宜
病情
变异
记录
□无□有，原因 ：
1．
2．
□无□有 ，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
。
论文
专利
科研成果
专著
